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严重事件和从未发生过的事件

严重事件和从未发生过的事件

严重事件可以超出直接影响患者的事件,包括可能间接影响患者安全或组织提供持续保健的能力的事件。NHS英国已发表修订政策和框架(2018)以及最新的最新日期永不会发生的事情的清单(2018年)

  • 从未在严重事件框架下需要全面调查的事件。
  • 从不发生的事件被定义为完全可以预防的严重事件,因为在国家一级提供了提供强有力的系统性保护屏障的指导或安全建议,并应由所有卫生保健提供者实施。
  • 每个永远不会发生潜力造成严重患者的伤害或死亡。

与其他归类为严重事件的事件一样,在新的患者安全事件管理系统就位之前,绝不事件必须同时报告给战略执行信息系统(StEIS)和NRLS。

从来没有找到英格兰的报告在这里.目前,只有英格兰公布Never Event事件,但数据也可能由苏格兰、威尔士和北爱尔兰的相关当局持有。

在错误部位手术类别中,不正确的皮肤损伤切除或活检是第三种最常见的事件亚型,排在不正确的部位块切除和牙齿切除之后。下表显示了一些最近的统计数据:

完全错误的手术部位

不。不正确的皮肤损伤手术(摘除或活检)

2018年4月 - 2019年3月*

207

22.

2019年4月- 2020年3月

226

16.

2020年4月- 2021年2月*

131.

29.

*临时数据。

常见问题

通过回顾最近和历史上的错误部位手术报告,在不同的Never Event事件之间有一些共性。其中一些已列于下文:

  • 未能正确遵循世卫组织核对表
  • 在使用镜子有益的情况下,没有与病人仔细核对手术部位。
  • 医生,护士和其他医疗专业人士之间的通信故障。betway必威手机客户端员工的初级成员需要能够在遵守外科手术和患者的外科手术和风险方面来标记问题并挑战高级临床医生(特别是当地)。
  • 与程序有关的文书工作放置不当或管理不足。

所有参与外科手术的工作人员都应该参与和/或代表参加临床治理会议。

国家和地方安全标准

从更广泛的角度来看,制定和实施了国家和地方标准,目的是为预防这些严重事故提供安全结构。BAD也产生了一个侵袭性皮肤病学皮肤程序的国家安全标准(NatSSIP)皮肤癌安全程序指南。这与医疗保健信托机构为确保医疗标准而制定的当地指南(LocSSIPs)相一致。LocSSIPs必须与世卫组织核对表一起使用。

经验教训:错误部位的皮肤癌治疗回顾研讨会

在19日TH.在2021年5月,环境署举办了一场多学科研讨会,讨论最近“永不发生事件”的上升,目的是编写一份关于吸取的教训和建议的报告。英国国家医疗服务体系和改进的从不事件团队的患者安全领导Fran Watts参加了研讨会,他就从不事件概述作了介绍。这个演示可以被观看在这里.经验教训报告将于今年晚些时候发布。

坏提供了外科审查,以帮助遇到严重事件,而不是事件。有关更多信息,或请求审核,请联系serviceReview@bad.org.uk.

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